Estudio comparativo de los efectos de diferentes regímenes de anticoagulación en la prevención de la trombosis venosa profunda tras una fractura intertrocantérea en ancianos

Summary

Las fracturas de cadera son una lesión común pero mortal en la edad avanzada, y las complicaciones perioperatorias como la trombosis venosa profunda (TVP) pueden causar hinchazón, dolor y embolia fatal, incluso con tratamiento anticoagulante. Este artículo compara el efecto de la enoxaparina y la circulación de las extremidades inferiores (LLC) en la prevención de la TVP.

Abstract

El artículo tiene como objetivo investigar la diferencia entre el efecto de la enoxaparina sola y la enoxaparina + circulación de miembros inferiores (LLC) en la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) después de una fractura intertrocantérea en personas mayores y proporcionar una base para la terapia clínica anticoagulante. Un total de 121 pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera (IC) se dividieron en el grupo de enoxaparina (71 pacientes) y el grupo de enoxaparina + LLC (50 pacientes) para comparar las características basales, los cambios en el índice D-Dimer (DDI) y la incidencia y distribución de TVP entre los dos grupos. No hubo diferencias significativas entre los datos basales de los dos grupos (p > 0,05). No hubo diferencia significativa entre los niveles de dímero D (DDL) 1 día después de la cirugía (p = 0,191). Pero 3 días después de la cirugía, el nivel de dímero D fue significativamente menor en el grupo de enoxaparina + LLC que en el grupo de enoxaparina sola (p < 0,05). La incidencia de TVP en ambos grupos fue de 35,21% y 36,00% y no fue estadísticamente diferente (p > 0,05). No se observaron diferencias significativas en la distribución de los tipos de TVP entre los dos grupos (p > 0,05). Sin embargo, hubo dos trombosis de la vena poplítea y una trombosis de la vena femoral en el grupo de enoxaparina sola. El grupo de enoxaparina + LLC fue mejor para reducir el nivel de dímero D que el grupo de enoxaparina, pero no hubo diferencias significativas en la incidencia y distribución del tipo de TVP. Se recomienda seleccionar el régimen de anticoagulación adecuado en función del riesgo del paciente y que se apoye la monitorización postoperatoria del dímero D.

Introduction

El envejecimiento de la población de China aumenta la tasa de mortalidad, con nuevos casos que superan el millón al año. Los expertos médicos predicen un aumento anual de 1,3 millones de pacientes ancianos con IC para 2050 ^1,2. En pacientes con IC, la trombosis venosa profunda (TVP) es una de las complicaciones perioperatorias comunes y graves³. La TVP puede causar hinchazón y dolor en las extremidades inferiores y ruptura grave de trombos en el flujo pulmonar, causando embolia pulmonar fatal ^4,5. Un estudio ha presentado que la tasa de TVP preoperatoria de miembros inferiores en IC fue de 38,25% y 56,83%; con tratamiento anticoagulante, la tasa estuvo entre el 25% y el 30%.

La anticoagulación farmacológica, la prevención quirúrgica y la detección precoz del movimiento son tratamientos quirúrgicos utilizados periódicamente para disminuir la tasa de TVP ^6,7. Los medicamentos utilizados regularmente para el tratamiento incluyen warfarina, anticoagulantes orales directos y medicamentos de bajo peso biológico. Sin embargo, los resultados y beneficios para la salud de estos medicamentos recetados difieren significativamente⁸. La HBPM se usa comúnmente en la profilaxis de la TVP después de la cirugía ortopédica, pero puede aumentar el riesgo de sangrado⁹. Los ensayos clínicos utilizan anticoagulantes orales directos como método de tratamiento cauteloso; Sin embargo, los altos gastos médicos relacionados con estos medicamentos recetados impiden su ingesta en personas mayores. Los dispositivos de presión y las medias elásticas de presión de gradiente son medidas físicas que mejoran la circulación sanguínea a las extremidades inferiores durante la cirugía. Sin embargo, los pacientes tienen claras preocupaciones con respecto a la línea y su efectividad. La prevención de la TVP implica movilidad temprana y actividad física adaptativa, pero estas precauciones pueden ser difíciles de seguir en personas mayores con enfermedad cardiovascular crónica, causada por los síntomas y sus condiciones físicas¹⁰.

La alta tasa de TVP después de la IC continúa a pesar de varios tratamientos preventivos¹¹. Por ello, es fundamental adaptar el tratamiento anticoagulante a la condición específica de cada paciente^12,13. Los estándares y pautas para evitar la TVP en pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular siguen cambiando a nivel nacional e internacional. Sin embargo, los problemas continúan en los ensayos médicos, incluyendo la detección inexacta del riesgo de TVP, el uso deficiente de la terapia de precaución y la baja aceptación del tratamiento por parte de los pacientes entre varios pacientes¹⁴. El alto riesgo y la complejidad de los tratamientos con anticoagulantes se comprenden mejor por el número de personas mayores que tienen síntomas distintos de enfermedades por TVP¹⁵. Por lo tanto, la investigación adicional de los resultados de diferentes enfoques de anticoagulación en la prevención de la TVP después de la IC es esencial para guiar la práctica clínica. Para ello, en este estudio, comparando el resultado de enoxaparina sola con la combinación de prevención mecánica de TVP después de IC, este estudio tiene como objetivo proporcionar un enfoque anticoagulante más efectivo, reducir la tasa de TVP y mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes¹⁶.

Los pacientes hospitalizados o que se recuperan de una cirugía tienen un 60% menos de probabilidades de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) si usan dispositivos de compresión hidráulica intermitente y medias de compresión graduada, según el estudio clínico. Sin embargo, las tasas de riesgo generalmente disminuyen en menos del 50% debido al sufrimiento y el dolor. El tratamiento estándar implica el uso de terapia con heparina de bajo peso molecular, que puede causar problemas como una mayor probabilidad de sangrado y efectos negativos en la función renal. Para mejorar los resultados del tratamiento y la seguridad del paciente, es esencial establecer ensayos preventivos personalizados que tengan en cuenta los factores de riesgo únicos de cada paciente, los niveles de conciencia social y los requisitos quirúrgicos.

Protocol

Este estudio se adhirió estrictamente a los principios de la ética médica y fue aprobado por el comité de ética hospitalaria del Departamento de Ortopedia del Hospital de Medicina Tradicional China y Occidental Integrada del Distrito de Tongzhou de Beijing, Beijing, China. Todos los participantes elegibles se inscriben en el estudio de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión después de obtener el consentimiento informado.

Sujetos de estudio
Este estudio retrospectivo incluye 126 pacientes sometidos a cirugía de fractura intertrocantérea en el hospital desde enero de 2021 hasta diciembre de 2022. La inclusión de 121 pacientes en el estudio estuvo sujeta a la finalización exitosa de las medidas de detección médica integral y verificación de datos¹⁷, y 5 pacientes fueron excluidos por datos incompletos o no cumplieron con los estándares de inclusión¹⁸. Los criterios de inclusión fueron: (a) 65 años, claramente diagnosticados de IC durante < 21 días; (b) Terapia anticoagulante posoperatoria (régimen de enoxaparina y régimen de enoxaparina + LLC); (c) Datos clínicos completos pre y postoperatorios y resultados de la prueba de dímero D; (d) Dio su consentimiento informado y el paciente o los miembros de la familia aceptaron contribuir al estudio. Los criterios de exclusión fueron: (a) Pacientes con enfermedad hemorrágica o coagulopatía grave; (b) Antecedentes de enfermedad trombótica previa u otro alto riesgo definitivo de trombosis (p. ej., malignidad); c) Incluida la alergia a la heparina, el alto riesgo de hemorragia postoperatoria, combinada con una disfunción cardiopulmonar grave o insuficiencia orgánica múltiple; (d) Fractura no primaria u otro sitio de fractura que interfiere con los resultados del estudio. Los criterios de eliminación fueron: (a) falta de datos clave antes o después de la cirugía (3 casos); (b)El seguimiento interrumpió la monitorización del índice D-Dimer (DDI) (1 caso); (c) Problemas postoperatorios graves que afectan el resultado de la terapia anticoagulante (1 caso). Entre los 121 pacientes, 71 pacientes en el grupo de enoxaparina sola recibieron un régimen anticoagulante único de enoxaparina, y 50 pacientes en el grupo de enoxaparina + circulación de miembros inferiores (LLC) recibieron enoxaparina combinada con un dispositivo de accionamiento mecánico¹⁹.

El estudio utiliza el peso del paciente para determinar la dosis de enoxaparina como una inyección subcutánea de 40 mg una vez al día durante 7-10 días después de los procedimientos quirúrgicos. El dispositivo LLC utilizado para los pacientes de este grupo se enumera en la Tabla de materiales y proporciona una terapia de compresión secuencial ajustable. Los pacientes reciben tratamiento diario con LLC durante 18 h desde la cirugía hasta que finaliza la terapia anticoagulante, con el dispositivo inflado a una presión de 45 mmHg con períodos de inflado de 45 s alternados con períodos de desinflado de 45 s.

Para la prueba de dímero D, recolecte sangre venosa a través del brazo en los días postoperatorios 1, 3, 7, 14 y 21. Use una aguja de 21G para obtener 5 ml de sangre venosa, que se coloca en un tubo superior azul que contiene citrato para las pruebas de coagulación. El laboratorio recibe muestras de sangre dentro de las 2 h después de mezclarlas 5 veces suavemente por inversión para su análisis. El analizador de inmunoensayo automatizado (Tabla de materiales) determina los niveles de dímero D a través de pruebas, lo que permite evaluar el riesgo de trombosis comparándolos con el rango de referencia (< 0,5 μg/ml). El laboratorio mantiene documentación completa sobre los resultados de las pruebas de dímero D para futuros exámenes.

Indicadores del estudio
Datos de referencia: Incluye datos clínicos, edad, sexo, duración de la enfermedad, estabilidad de la fractura, método quirúrgico, tiempo de operación y días de hospitalización. Indicadores de dímero D: Se recolectaron muestras de sangre en los días postoperatorios 1, 3, 7, 14 y 21 para detectar los niveles de dímero D (DDL) y evaluar el riesgo de trombosis. Ocurrencia de TVP: Se registró el número de casos, el tiempo y los sitios de distribución (vena intermuscular, vena tibial posterior, vena poplítea) y se contó la incidencia y la distribución del tipo de TVP en cada grupo.

Régimen de tratamiento
Realice pruebas de dímero D en tres momentos cruciales, incluso antes del tratamiento, después de la administración de enoxaparina y en la marca de 24 h después de la primera dosis. Los puntos de tiempo elegidos permiten una evaluación adecuada de los indicadores de coagulación al tiempo que validan la eficacia del tratamiento anticoagulante. El área abdominal anterolateral es un sitio de administración preciso de 40 mg de enoxaparina para lograr una anticoagulación efectiva. Se requiere una alineación adecuada del dispositivo de circulación de miembros inferiores a 40 mmHg con una velocidad de ciclo de 3 veces por minuto. El profesional de la salud debe obtener muestras de sangre para la prueba de dímero D de tubos de citrato a través de una aguja 21G mientras procesa las muestras de inmediato.

Para aliviar el dolor o el hematoma durante las inyecciones de enoxaparina, los proveedores de atención médica deben cambiar los sitios de inyección y mejorar su técnica. El examen del mal funcionamiento de la LLC depende tanto de la prueba de presión como de la inspección de la tubería. Se debe utilizar un método adecuado de recolección de muestras con inversión y procesamiento rápido para obtener nuevas muestras de sangre cuando los resultados muestran hemólisis o coagulación en las pruebas de dímero D. La incomodidad del paciente con los dispositivos requiere reposicionar el equipo con la calibración posterior después de detenerlo temporalmente.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el software SPSS 26.0. Los datos que coinciden con una distribución normal se expresan como x ± s para los datos de medición. Se utilizó una prueba t de muestras independientes para comparar los grupos. Para los datos que no encajan en una distribución normal, utilice la mediana (espaciado intercuartílico)²⁰ y realice una prueba no paramétrica (por ejemplo, la prueba U de Mann-Whitney). Los datos de recuento se expresan como un porcentaje (%). Para verificar la normalidad de los datos, todos los datos de medición se probaron mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov antes de la prueba t. Además, para los datos de medición repetida, las diferencias entre y dentro de los grupos se compararon utilizando ANOVA²¹ de medidas repetidas, y la corrección de comparación múltiple se realizó utilizando el método de Bonferroni ^22,23. Un p < 0,05 bilateral se consideró estadísticamente significativo en todos los análisis estadísticos.

Ensayo DDI
El ensayo del dímero D implica incubación y debe realizarse en condiciones controladas de laboratorio²⁴. Las muestras de sangre se recogen en tubos de citrato y se centrifugan a 2000-3000 x g durante 10-15 min a temperatura ambiente para obtener plasma. Dependiendo de la configuración del laboratorio, el análisis del dímero D se realiza normalmente mediante un ensayo inmunoturbidimétrico o un método basado en ELISA²⁵. Para la detección de dímeros D basados en ELISA, las muestras se incuban a 37 °C durante 30-60 min, seguidas de lavado y adición de reactivos de detección, con pasos de incubación posteriores a la misma temperatura²⁶. Todos los ensayos deben realizarse en un entorno de temperatura controlada con una variación mínima (± 1 °C)²⁷. Los reactivos deben llevarse a temperatura ambiente antes de su uso y almacenarse según las recomendaciones del fabricante (generalmente 2-8 °C)²⁸. La calibración adecuada de los instrumentos y el uso de muestras de control de calidad son esenciales para garantizar la precisión de los resultados del ensayo²⁹. Estas condiciones detalladas garantizan una medición coherente y replicable del dímero D en todos los sitios de estudio o intentos de replicación³⁰.

Results

Comparación de datos de referencia
La Tabla 1 concluye que las diferencias entre los dos grupos en las características basales de edad, sexo, duración de la enfermedad, estabilidad de la fractura, duración de la operación, días de hospitalización y métodos quirúrgicos fueron insignificantes (p > 0,05); Las características basales eran comparables y podían utilizarse para análisis posteriores.

Discussion

Este estudio no mostró diferencias significativas en los datos basales (p > 0,05), incluida la edad, el sexo, la duración de la enfermedad, la estabilidad de la fractura, el tiempo de cirugía y los días de hospitalización. Esto indica una alta comparabilidad de los dos grupos, y los resultados del análisis posterior son confiables. Al comparar la DDI, el nivel de dímero D fue alto 1 día después de la cirugía, pero no existió diferencia significativa entre los grupos (p = 0,191). El estud...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anticoagulante	Xarelto (Rivaroxaban)	Bayer AG	Profilaxis farmacológica
Medias elásticas	JOBST Medical Legwear	Essity	Terapia de compresión
Dispositivo de compresión intermitente	Serie SCD 700	Cardinal Health	Profilaxis mecánica para la prevención de la TVP
Escáner de ultrasonido	LOGIQ E10	GE Healthcare	Imagen diagnóstica para la detección de trombos