Estudo Comparativo dos Efeitos de Diferentes Regimes de Anticoagulação na Prevenção de Trombose Venosa Profunda Após Fratura Intertrocantérica em Idosos

Summary

As fraturas de quadril são uma lesão comum, mas mortal, em idosos, e complicações perioperatórias, como trombose venosa profunda (TVP), podem causar inchaço, dor e embolia fatal, mesmo com tratamento anticoagulante. Este artigo compara o efeito da enoxaparina e da circulação dos membros inferiores (CLI) na prevenção da TVP.

Abstract

O artigo tem como objetivo investigar a diferença entre o efeito da enoxaparina isolada e da enoxaparina + circulação de membros inferiores (CLI) na prevenção da trombose venosa profunda (TVP) após fratura intertrocantérica em idosos e fornecer uma base para a terapia anticoagulante clínica. Um total de 121 pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril (IC) foram divididos no grupo enoxaparina (71 pacientes) e no grupo enoxaparina + LLC (50 pacientes) para comparar as características basais, alterações no Índice D-Dímero (DDI) e a incidência e distribuição de TVP entre os dois grupos. Não houve diferença significativa entre os dados basais dos dois grupos (p > 0,05). Não houve diferença significativa entre os níveis de dímero D (DDL) 1 dia após a cirurgia (p = 0,191). Mas 3 dias após a cirurgia, o nível de dímero D foi significativamente menor no grupo enoxaparina + LLC do que no grupo enoxaparina isolada (p < 0,05). A incidência de TVP em ambos os grupos foi de 35,21% e 36,00% e não foi estatisticamente diferente (p > 0,05). Não houve diferença significativa na distribuição dos tipos de TVP entre os dois grupos (p > 0,05). No entanto, houve duas tromboses da veia poplítea e uma trombose da veia femoral no grupo enoxaparina isolada. O grupo enoxaparina + LLC foi melhor na redução do nível de dímero D do que o grupo enoxaparina, mas não houve diferença significativa na incidência e no tipo de distribuição de TVP. Recomenda-se que o esquema de anticoagulação adequado seja selecionado com base no risco do paciente e que o monitoramento pós-operatório do dímero D seja apoiado.

Introduction

O envelhecimento da população da China aumenta a taxa de mortalidade, com novos casos superiores a 1 milhão por ano. Especialistas médicos preveem um aumento anual de 1,3 milhão de pacientes idosos com IC até 2050 ^1,2. Em pacientes com IC, a trombose venosa profunda (TVP) é uma das complicações perioperatórias comuns e graves³. A TVP pode causar edema e dor nos membros inferiores e ruptura grave do trombo no fluxo pulmonar, causando embolia pulmonar fatal ^4,5. Um estudo mostrou que a taxa de TVP pré-operatória de membros inferiores na IC foi de 38,25% e 56,83%; com tratamento anticoagulante, a taxa ficou entre 25% e 30%.

A anticoagulação medicamentosa, a prevenção cirúrgica e a detecção precoce do movimento são tratamentos cirúrgicos utilizados periodicamente para diminuir a taxa de TVP ^6,7. Os medicamentos usados regularmente para o tratamento incluem varfarina, anticoagulantes orais diretos e medicamentos de baixo peso biológico. No entanto, os resultados e benefícios para a saúde desses medicamentos prescritos diferem significativamente⁸. A HBPM é comumente utilizada na profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica, mas pode aumentar o risco de sangramento⁹. Os ensaios clínicos usam anticoagulantes orais diretos como um método cauteloso de tratamento; no entanto, as altas despesas médicas relacionadas a esses medicamentos prescritos impedem sua ingestão em idosos. Dispositivos de pressão e meias elásticas de pressão gradiente são medidas físicas que melhoram a circulação sanguínea para os membros inferiores durante a cirurgia. No entanto, os pacientes têm preocupações distintas em relação à linha e sua eficácia. A prevenção da TVP envolve mobilidade precoce e atividade física adaptativa, mas esses cuidados podem ser difíceis de seguir em idosos com doença cardiovascular crônica, causada por sintomas e suas condições físicas¹⁰.

A alta taxa de TVP após IC continua apesar de vários tratamentos preventivos¹¹. Como resultado, é essencial adaptar o tratamento anticoagulante à condição específica de cada paciente^12,13. Os padrões e diretrizes para evitar TVP em pacientes com ataque cardíaco e AVC continuam mudando nos níveis nacional e internacional. No entanto, os problemas continuam em ensaios clínicos, incluindo triagem imprecisa do risco de TVP, uso inadequado de terapia de precaução e baixa aceitação do tratamento pelo paciente entre vários pacientes¹⁴. O alto risco e a complexidade dos tratamentos com anticoagulantes são mais bem compreendidos pelo número de idosos que apresentam sintomas distintos de doenças por TVP¹⁵. Portanto, uma investigação mais aprofundada dos resultados de diferentes abordagens anticoagulantes na prevenção de TVP após IC é essencial para orientar a prática clínica. Para tanto, neste estudo, comparando o resultado da enoxaparina isolada com a combinação da prevenção mecânica da TVP após IC, este estudo visa fornecer uma abordagem anticoagulante mais eficaz, reduzir a taxa de TVP e melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes¹⁶.

Pacientes no hospital ou se recuperando de cirurgia têm uma chance 60% menor de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV) se usarem dispositivos de compressão hidráulica intermitente e meias de compressão graduada, de acordo com o estudo clínico. No entanto, as taxas de risco geralmente diminuem em menos de 50% devido ao sofrimento e à dor. O tratamento padrão envolve o uso de terapia com heparina de baixo peso molecular, que pode causar problemas como maior chance de sangramento e efeitos negativos na função renal. Para melhorar os resultados do tratamento e a segurança do paciente, é essencial estabelecer ensaios preventivos personalizados que levem em consideração os fatores de risco exclusivos de cada paciente, os níveis de conscientização da sociedade e os requisitos cirúrgicos.

Protocol

Este estudo aderiu estritamente aos princípios da ética médica e foi aprovado pelo comitê de ética hospitalar do Departamento de Ortopedia do Hospital Integrado de Medicina Tradicional Chinesa e Ocidental do Distrito de Pequim Tongzhou, Pequim, China. Todos os participantes elegíveis são incluídos no estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão após a obtenção do consentimento informado.

Sujeitos do estudo
Este estudo retrospectivo inclui 126 pacientes submetidos à cirurgia de fratura intertrocantérica no hospital de janeiro de 2021 a dezembro de 2022. A inclusão de 121 pacientes no estudo foi condicionada à conclusão bem-sucedida de medidas abrangentes de triagem médica e verificação de dados¹⁷, e 5 pacientes foram excluídos por dados incompletos ou não atenderam aos padrões de inclusão¹⁸. Os critérios de inclusão foram: (a) 65 anos, claramente diagnosticado com IC há < 21 dias; (b) Terapia anticoagulante pós-operatória (esquema enoxaparina e esquema enoxaparina + LLC); (c) Dados clínicos completos pré e pós-operatórios e resultados do teste de dímero D; (d) Forneceu consentimento informado e o paciente ou familiares concordaram em contribuir para o estudo. Os critérios de exclusão foram: (a) Pacientes com doença hemorrágica ou coagulopatia grave; (b) Uma história de doença trombótica anterior ou outro alto risco definitivo de trombose (por exemplo, malignidade); (c) Incluindo alergia à heparina, alto risco de sangramento pós-operatório, combinado com disfunção cardiopulmonar grave ou falência de múltiplos órgãos; (d) Fratura não primária ou outro local de fratura que interfira nos resultados do estudo. Os critérios de eliminação foram: (a) dados importantes ausentes antes ou depois da cirurgia (3 casos); (b)O acompanhamento interrompeu o monitoramento do Índice D-Dímero (DDI) (1 Caso); (c) Problemas pós-operatórios graves que afetam o resultado da terapia anticoagulante (1 caso). Entre os 121 pacientes, 71 pacientes do grupo enoxaparina receberam um único esquema anticoagulante enoxaparina e 50 pacientes do grupo enoxaparina + Circulação de Membros Inferiores (LLC) receberam enoxaparina combinada com um dispositivo de acionamento mecânico¹⁹.

O estudo usa o peso do paciente para determinar a dosagem de enoxaparina como uma injeção subcutânea de 40 mg uma vez ao dia por 7 a 10 dias após procedimentos cirúrgicos. O dispositivo LLC usado para pacientes neste grupo está listado na Tabela de Materiais e fornece terapia de compressão sequencial ajustável. Os pacientes recebem tratamento diário com LLC por 18 h desde a cirurgia até o término da terapia de anticoagulação, com o dispositivo inflando a 45 mmHg de pressão com períodos de insuflação de 45 s alternados com períodos de deflação de 45 s.

Para o teste de dímero D, colete sangue venoso através do braço nos dias 1, 3, 7, 14 e 21 de pós-operatório. Use uma agulha 21G para obter 5 mL de sangue venoso, que é colocado em um tubo de topo azul contendo citrato para testes de coagulação. O laboratório recebe amostras de sangue dentro de 2 h após misturá-las 5x suavemente por inversão para análise. O analisador de imunoensaio automatizado (Tabela de Materiais) determina os níveis de dímero D por meio de testes, o que permite avaliar o risco de trombose comparando-os com a faixa de referência (< 0,5 μg/mL). O laboratório mantém documentação completa sobre os resultados do teste de dímero D para fins de exames futuros.

Indicadores do estudo
Dados de linha de base: Inclui dados clínicos, idade, sexo, duração da doença, estabilidade da fratura, método cirúrgico, tempo de operação e dias de hospitalização. Indicadores de dímero D: Amostras de sangue foram coletadas nos dias 1, 3, 7, 14 e 21 de pós-operatório para detectar os níveis de dímero D (DDL) e avaliar o risco de trombose. Ocorrência de TVP: O número de casos, o tempo e os locais de distribuição (veia intermuscular, veia tibial posterior, veia poplítea) foram registrados, e a incidência e a distribuição do tipo de TVP em cada grupo foram contadas.

Regime de tratamento
Realize o teste de dímero D em três momentos cruciais, incluindo antes do tratamento, após a administração de enoxaparina e na marca de 24 horas após a primeira dose. Os pontos de tempo escolhidos permitem a avaliação adequada dos indicadores de coagulação enquanto validam a eficácia do tratamento anticoagulante. A área abdominal anterolateral é um local de administração preciso de 40 mg de enoxaparina para obter uma anticoagulação eficaz. É necessário o alinhamento adequado do dispositivo de circulação do membro inferior a uma operação de 40 mmHg com uma taxa de ciclagem de 3x por minuto. O profissional de saúde deve obter amostras de sangue para teste de dímero D de tubos de citrato através de uma agulha 21G durante o processamento imediato das amostras.

Para aliviar a dor ou hematoma durante as injeções de enoxaparina, os profissionais de saúde devem mudar os locais de injeção e melhorar sua técnica. O exame do mau funcionamento da LLC depende do teste de pressão e da inspeção da tubulação. Um método adequado de coleta de amostras com inversão e processamento rápido deve ser usado para obter novas amostras de sangue quando os resultados mostrarem hemólise ou coagulação nos testes de dímero D. O desconforto do paciente com os dispositivos requer o reposicionamento do equipamento com calibração subsequente após a parada temporária.

Análise estatística
A análise estatística foi realizada por meio do software SPSS 26.0. Os dados que correspondem a uma distribuição normal são expressos como x ± s para os dados de medição. Um teste t de amostras independentes foi usado para comparar os grupos. Para dados que não se encaixam em uma distribuição normal, use a mediana (Espaçamento Interquartil)²⁰ e realize um teste não paramétrico (por exemplo, teste U de Mann-Whitney). Os dados de contagem são expressos em porcentagem (%). Para verificar a normalidade dos dados, todos os dados de medida foram testados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov antes do teste t. Além disso, para os dados de medidas repetidas, as diferenças entre e dentro dos grupos foram comparadas usando ANOVA de medidas repetidas²¹, e a correção de comparação múltipla foi realizada usando o método de Bonferroni ^22,23. Um p bilateral < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo em todas as análises estatísticas.

Ensaio DDI
O ensaio de dímero D envolve incubação e deve ser realizado em condições controladas^{de laboratório 24}. As amostras de sangue são coletadas em tubos de citrato e centrifugadas a 2000-3000 x g por 10-15 min em temperatura ambiente para obter plasma. Dependendo da configuração do laboratório, a análise do dímero D é normalmente conduzida usando um ensaio imunoturbidimétrico ou um método baseado em ELISA²⁵. Para a detecção de dímero D baseada em ELISA, as amostras são incubadas a 37 °C por 30-60 min, seguidas de lavagem e adição de reagentes de detecção, com etapas de incubação subsequentes na mesma temperatura²⁶. Todos os ensaios devem ser realizados em ambiente com temperatura controlada e variação mínima (± 1 °C)²⁷. Os reagentes devem ser levados à temperatura ambiente antes do uso e armazenados de acordo com as recomendações do fabricante (geralmente 2-8 °C)²⁸. A calibração adequada dos instrumentos e o uso de amostras de controle de qualidade são essenciais para garantir a precisão dos resultados do ensaio²⁹. Essas condições detalhadas garantem medições consistentes e replicáveis do dímero D em todos os locais de estudo ou tentativas de replicação³⁰.

Results

Comparação de dados de linha de base
A Tabela 1 conclui que as diferenças entre os dois grupos nas características basais de idade, sexo, duração da doença, estabilidade da fratura, duração da operação, dias de internação e métodos operatórios foram insignificantes (p > 0,05); As características da linha de base eram comparáveis e poderiam ser usadas para análise subsequente.

Discussion

Este estudo não mostrou diferença significativa nos dados basais (p > 0,05), incluindo idade, sexo, duração da doença, estabilidade da fratura, tempo de cirurgia e dias de internação. Isso indica uma alta comparabilidade dos dois grupos, e os resultados da análise subsequente são confiáveis. Na comparação do DDI, o nível de dímero D foi alto 1 dia após a cirurgia, mas não houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,191). O estudo mostrou que o aumento do dímero D no pós-operatór...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anticoagulante	Xarelto (Rivaroxaban)	Bayer AG	Profilaxia farmacológica
Meias Elásticas	JOBST Medical Legwear	Essity	Terapia de compressão
Dispositivo de Compressão Intermitente	Série SCD 700	Saúde Cardinal	Profilaxia mecânica para prevenção da TVP
Ultrassom de Scanner	LOGIQ E10	GE Healthcare	Imagem diagnóstica para detecção de trombo